產(chǎn)程4~6周的孕婦

無傳染性

依據(jù)ppd的定義包含產(chǎn)后1年內發(fā)病的所有抑郁癥，但大多數(shù)ppd發(fā)生在產(chǎn)后最初的3個月內，ppd的主要癥狀為情緒低落，落淚和不明原因的悲傷，但易激惹，焦慮，害怕和恐慌等癥狀在患抑郁癥的產(chǎn)母也很常見，缺乏動力和厭煩情緒也是重要的相關癥狀，ppd的主動神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括食欲低下，體重減輕，早睡，疲倦和乏力，還可有便秘，在認知方面，ppd可引起注意力不集中，健忘和缺乏信心，在較嚴重的病例，還可有自尊心減低，失望感和自覺無用感，對這類病例，應詢問其有無自殺的企圖。
其主要表現(xiàn)是抑郁，多于產(chǎn)后2周發(fā)病，于產(chǎn)后4~6周癥狀明顯。

??應做全身檢查及實驗室檢查，排除和嚴重軀體及腦部疾病有關的精神障礙。癥狀自評量表、抑郁自評量表、焦慮自評量表等量表可協(xié)助了解患者的情緒狀態(tài)。??

診斷標準
產(chǎn)后婦女心理比較脆弱，其特殊的心態(tài)是暫時的，隨時變化的，可表現(xiàn)產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，嚴重的可以做出極端行為即自殺，甚至擴大自殺(與子女，伴侶一起自殺),所以正確診斷非常重要。
1.好發(fā)因素 posner等研究表明有如下幾種表現(xiàn)者應引起醫(yī)師的注意，此類孕婦易發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥：
(1)<20歲。
(2)未婚。
(3)不熟知醫(yī)學知識。
(4)來自有多個兄弟姊妹的家庭。
(5)兒童或少年期與父母雙方或一方分離。
(6)兒童期很少受到父母支持與關愛。
(7)成年期很少得到父母支持。
(8)與丈夫或男友的關系差。
(9)在住房或收入方面有經(jīng)濟困難。
(10)對受教育的程度不滿。
(11)過去或現(xiàn)在有情感問題。
(12)自信心不足。
此外，對圍生兒死亡的家庭來說，母親產(chǎn)后抑郁更為常見也更加嚴重，rowe等研究發(fā)現(xiàn)26例圍生兒死亡的患者中，有6例出現(xiàn)病態(tài)的悲傷反應，在嬰兒死亡的5個月內懷孕的婦女這種悲傷情緒持續(xù)時間更長，所以醫(yī)務人員不應該沿襲傳統(tǒng)習俗，讓婦女再次妊娠取代死亡的嬰兒，正常情況下悲傷情緒到底能持續(xù)多長時間，不同的家庭肯定會不同，locriw和leuis對26例有過死胎病史的婦女進行研究，對其中多數(shù)患者進行了2年隨訪，數(shù)據(jù)表明，在這種情況下悲傷情緒持續(xù)大約18個月，在1周年內則持續(xù)出現(xiàn)，現(xiàn)在人們已經(jīng)認識到悲傷所引起的身體不適，如惡心，乏力，虛弱，其他心理表現(xiàn)也有報道，新生兒死亡后想再孕的婦女中自然流產(chǎn)和不孕的發(fā)生率增加，schlecfer發(fā)現(xiàn)近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明顯抑制，最強的反應多發(fā)生于不幸事件發(fā)生的當月，但輕度抑制可持續(xù)14個月。
2.病史：應注意病人的年齡，孕，產(chǎn)次，分娩史，有無經(jīng)前期緊張癥，產(chǎn)后抑郁癥史，家族史，孕產(chǎn)期合并癥或并發(fā)癥，孕產(chǎn)期情緒緊張等影響正常精神狀態(tài)的因素以及本次是否是首次發(fā)病，發(fā)病時間等病史，再次妊娠復發(fā)產(chǎn)后抑郁風險很高(50%~100%),非妊娠期有抑郁史的患者發(fā)生產(chǎn)后抑郁的危險是20%~30%,因此在詢問產(chǎn)前病史時詢問心理疾病史是很重要的，對有可能發(fā)生產(chǎn)后抑郁的高危孕婦進行產(chǎn)前篩查需要有一定的詢問技巧，一般醫(yī)師詢問產(chǎn)前病史，問及這些危險因素時，應該像問“你好嗎？”一樣隨意較好。
3.臨床表現(xiàn)：常在產(chǎn)后第3天后開始出現(xiàn)失眠，焦慮，煩躁，傷心流淚，處理事情的能力低，精神壓抑，無助感，沮喪，悲觀失望，對生活失去信心，害羞，孤獨，對身邊的人充滿敵意和戒心，與丈夫和家人的關系協(xié)調方面出現(xiàn)障礙，常伴有頭痛，食欲不振，呼吸加快等。
4.體格檢查：根據(jù)體征及實驗室檢查無特異性陽性發(fā)現(xiàn)。
5.心理測試：對產(chǎn)后抑郁的篩查并無特定的問卷，但是在產(chǎn)科工作中常用于產(chǎn)后抑郁輔助診斷有如下幾種量表：
(1)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edingburgh postnatal depression scale,epds).
(2)抑郁自評量表。
(3)漢姆頓抑郁量表(hamiltons rating scale for depression,hrsd).
(4)90項癥狀自評量表(symptom checklist-90,scl-90),等心理量表，有助于本病的診斷。
目前應用較多的是cox等設立的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表，epds包括10項內容，于產(chǎn)后6周進行，每項內容分4級評分(0~3分),總分相加≥13分者可診斷為產(chǎn)后抑郁癥。
將每題的記分相加為總記分，總分在12~13者可能患有不同程度的抑郁性疾病，此量表不能用于檢出患有焦慮性神經(jīng)癥，恐怖癥或人格障礙的母親(coxjl,holden jm,sagovsky r.1987)賀晶等人采用抑郁自評量表與漢姆頓抑郁量表相結合進行診斷，抑郁自評量表概括有20個癥狀：憂郁，癥狀晨重晚輕，易哭，睡眠障礙，食欲減退感，性興趣減退感，體重減輕感，便秘感，心悸感，易倦感，思考困難感，能力減退感，不安感，絕望感，易激惹，決斷困難感，無用感，生活空虛感，無價值感，興趣喪失感。
另外，產(chǎn)后甲狀腺功能低下的癥狀包括輕度煩躁，因此產(chǎn)后抑郁的患者應該檢查甲狀腺功能。
鑒別診斷
主要與產(chǎn)褥期精神病相鑒別，產(chǎn)褥期精神病是與產(chǎn)褥期有關重要的精神和行為障礙，絕大多數(shù)發(fā)生在分娩后頭2周，但是在產(chǎn)后6周內任何程度的精神病均可能發(fā)生，其臨床特征為精神錯亂，急性幻覺和妄想，抑郁和狂躁交叉的多形性病程及癥狀易變性，產(chǎn)褥期精神病以分娩后7天內并發(fā)者最多，主要發(fā)生于高齡初產(chǎn)婦，多子女，低社會經(jīng)濟階層婦女，對具有上訴病因，誘因和癥狀的患者，應請精神科醫(yī)師會診協(xié)助診治，還應做全身檢查及實驗室檢查，排除和嚴重軀體及腦部疾病有關的精神障礙，明尼蘇達多項個性調查表，90項癥狀自評量表，抑郁自評量表，焦慮自評量表等量表可協(xié)助了解患者的情緒狀態(tài)。

1.心理治療

(1)支持性心理治療 支持性心理療法又稱支持療法。是指在執(zhí)行醫(yī)護過程中，醫(yī)護人員對患者的心理狀態(tài)合理的采用勸導、鼓勵、同情、安慰、支持以及理解和保證等方法，可有效消除患者的不良情緒，使其處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，從而保證治療的順利進行，使疾病早日康復。

(2)人際心理治療 這項抑郁癥心理治療方法主要用于治療成人抑郁癥急性期發(fā)病，旨在緩解抑郁癥狀，改善抑郁患者的一些社交問題。抑郁癥患者常見的人際問題包括四方面：不正常的悲傷反應、人際沖突、角色轉變困難和人際交往缺乏等。

(3)音樂療法 抑郁癥心理治療方法中最受患者歡迎的一種，莫過于音樂療法。大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結構對人體內臟及軀體功能起主要調節(jié)作用，而音樂對這些神經(jīng)結構能產(chǎn)生直接或間接影響。

(4)焦點轉移 如果產(chǎn)后的確面臨嚴重的不愉快的生活事件，甚至問題棘手難以解決，不要讓精力總是集中在不良事件上。越想不愉快的事心情就會越不好，心情越不好越容易鉆牛角尖，心情就會越發(fā)低落，陷入情感惡性循環(huán)的怪圈中。所以要適當轉移自己的注意，就是一種轉移法，將注意力轉移到一些愉快的事情，關注自己的喜好，不僅思維上轉移，還可以身體力行參與力所能及的愉快活動。

(5)行為調整法 鑒于女性生產(chǎn)后不適于做劇烈的運動，但一些適當放松的活動是非常必要的，例如深呼吸、散步、打坐、冥想平靜的畫面、聽舒緩優(yōu)美的音樂等等。

(6)傾訴宣泄法 找好友或親人交流，盡訴心曲，大哭一場也無妨，盡情宣泄郁悶情緒。

(7)角色交替法 別忘了雖然已為人母，但仍是老公的嬌妻、父母的愛女，誰也不可能只做24小時全職媽媽，所以要給自己換個角色享受嬌妻愛女的權力。

(8)自我鼓勵法 自我欣賞，多看自己的優(yōu)點，多看事物的好處，多想事情可能成功的一面。

(9)自我實現(xiàn)法 生兒育女只是女性自我實現(xiàn)的一種方式，但決不是惟一的方式，所以不要忘了還有其他自我實現(xiàn)的潛力和需要。也許趁著休產(chǎn)假的時間還能關注一下自己有擅長的事業(yè)，等產(chǎn)假結束會有改頭換面的新形象出現(xiàn)。

2.常規(guī)治療
失眠抑郁患者可用藥物加心理聯(lián)合治療。

3.藥物治療
可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制，具有毒副作用小，服用簡便等特點。為當今很多發(fā)達國家治療抑郁的一線用藥。代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭?；蜻x擇服用其他遞質機制的新型抗抑郁藥：
①曲唑酮：是弱抗抑郁藥，對嚴重抑郁效果相差。對抗焦慮、失眠的輕中度抑郁是最佳適應證。
②度洛西汀、文拉法辛：適用于各種抑郁狀態(tài)，起效快，無特殊禁忌證，但肝腎患者慎用。
③米氮平：本藥的耐受性好，副作用少，是一種新型抗抑郁劑。
④嗎氯貝胺：它可以治療各種類型的抑郁，對焦慮抑郁混合狀態(tài)效果也較好。

4.物理治療
物理療法相對于藥物相比，具有無副作用、依賴性療效顯著的特點。經(jīng)顱微電流刺激療法這種物理療法是通過微電流刺激大腦，能夠直接調節(jié)大腦分泌一系列有助于改善抑郁病癥的神經(jīng)遞質和激素，它通過提高5-ht的分泌量，促進去甲腎上腺素的釋放，增強神經(jīng)細胞活動的興奮性，從而起到緩解個體抑郁情緒的效果。通過促進分泌具有鎮(zhèn)靜作用的內啡肽，能夠使患者保持一種放松、舒適的精神狀態(tài)，有利于更好地緩解之前消極、沮喪的情緒狀態(tài)。另外通過對患者腦電波的改善和各項生理指標的改善，起到對抑郁患者的各項軀體癥狀的改善作用。

5.電休克治療
抑郁癥患者應嚴防自傷和自殺，對于自殺觀念強烈者應用電休克可獲得立竿見影的效果，待病情穩(wěn)定后再用藥物和鞏固。

1、適時實施心理護理，保證良好的家庭、社會氛圍。
2、積極開展孕產(chǎn)婦的心理衛(wèi)生保健，了解孕產(chǎn)婦的相關情況，根據(jù)不同的情況，采取不同的干預措施，解除病發(fā)的心理因素，減輕心理負擔，增強自信心。對于有不良心理的孕婦，給予相應的心理指導，減少或避免精神刺激；對既往有精神異常病史或抑郁癥家族史的孕婦。
3、加強對孕婦的精神關懷，利用孕婦學校等多種渠道普及有關妊娠、分娩常識，減輕孕婦妊娠，分娩的緊張、恐懼心情，完善自我保健。
4、運用醫(yī)學心理學、社會學知識，對孕婦在分娩過程中，多關心和愛護，對于預防產(chǎn)褥期抑郁癥有積極意義。

由于所有初級ppd的預防措施并不成功，ppd的預防仍依靠二級預防，得以及早發(fā)現(xiàn)和盡早治療，常規(guī)進行自我問卷調查，如利用edinburgh產(chǎn)后抑郁評分系統(tǒng)(epds)進行自我評測，對于發(fā)現(xiàn)和診斷ppd很有幫助，epds已翻譯成中文并發(fā)行，且在研究和臨床方面行之有效。
按照各個產(chǎn)婦心理因素或針對其危險因素進行心理干預，將有助于減少ppd的發(fā)生。
1.加強孕期保健，重視孕婦心理衛(wèi)生的咨詢與指導，對不良個性，既往有ppd史或家族史，篩查出有精神癥狀的高危孕婦進行監(jiān)測和必要的干預，重視辦好孕婦學校，鼓勵孕婦及其丈夫一起來上課，學習認識妊娠和分娩的相關知識，了解分娩過程及分娩時的放松技術與助產(chǎn)人員的配合，消除其緊張，恐懼的消極情緒。
2.改善分娩環(huán)境，建立家庭化分娩室，以替代以往封閉式的產(chǎn)房，提高產(chǎn)婦對分娩自然過程的感悟，開展導樂式分娩，臨產(chǎn)后有丈夫或其他親人陪伴，可減少其并發(fā)癥及心理異常的發(fā)生。
3.重視產(chǎn)褥期保健，尤其要重視產(chǎn)婦心理保健，對分娩時間長，難產(chǎn)或有不良妊娠結局的產(chǎn)婦，應給予重點心理護理，注意保護性醫(yī)療，避免精神刺激，實行母嬰同室，鼓勵指導母乳喂養(yǎng)，并做好新生兒的保健指導工作，減輕產(chǎn)婦的體力和心理負擔，輔導產(chǎn)婦家屬共同做好產(chǎn)褥期產(chǎn)婦及新生兒的保健工作，對以往有精神抑郁史，或出現(xiàn)有情緒憂郁的產(chǎn)婦要足夠的重視，及時發(fā)現(xiàn)識別，并給予適當?shù)奶幚?，防止產(chǎn)后憂郁癥的發(fā)生。
4.圍生期的保健工作應注意主動醫(yī)療服務，掌握孕產(chǎn)婦心理學特點和心理咨詢技巧，提高服務技能和質量，要重視社區(qū)圍生期孕產(chǎn)婦心理保健工作。