無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

早期一般突然起病，在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生頭痛是最常見(jiàn)的起病方式。患者常能清楚地描述起病的時(shí)間和情景。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、咳嗽、飲酒等，少數(shù)可在安靜情況下發(fā)病。約 1/3 患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周，有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。
典型癥狀主要為頭痛（約 90%），表現(xiàn)為突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征表現(xiàn)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；可以有意識(shí)不清或煩躁、幻覺(jué)、說(shuō)胡話等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
常見(jiàn)癥狀有哪些？

頭痛與嘔吐。經(jīng)典的頭痛常較突然、劇烈且持續(xù)，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征表現(xiàn)，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失。
意識(shí)障礙和精神癥狀。多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有行為混亂、不同程度的意識(shí)不清甚至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作等。
腦膜刺激征。表現(xiàn)為頸部僵硬感、活動(dòng)困難或頭痛加重，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)意識(shí)喪失甚至死亡。
其他。部分患者表現(xiàn)為上眼瞼下垂、眼底出血、頭暈、嘔吐、癲癇發(fā)作，老年患者頭痛不明顯，主要表現(xiàn)為昏迷。

可能會(huì)引起哪些并發(fā)癥？

再出血。再出血是重要的并發(fā)癥。前 3 天的發(fā)生率為 5.7%，占蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡原因的 8%~22%，與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。
腦血管痙攣。發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，痙攣程度與出血量相關(guān)，可導(dǎo)致約 1/3 以上患者腦實(shí)質(zhì)缺血，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語(yǔ)，是死亡和致殘的重要原因。病后 3~5 天開(kāi)始發(fā)生，5~14 天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2~4 周逐漸消失，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或血管造影 （DSA）可確診。
腦積水。在起病 72 小時(shí)內(nèi)，發(fā)生急性腦積水的幾率為 15%~20%。存在腦積水的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，死亡率顯著高于無(wú)腦積水的患者。治療包括臨時(shí)放置導(dǎo)管或進(jìn)行腦脊液分流。
其他。5%~10% 的患者可有癲癇發(fā)作。

對(duì)有上述臨床表現(xiàn)，疑似為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者可行頭CT檢查，CT陰性、顱壓不太高者可謹(jǐn)慎行腰穿，數(shù)字減影血管造影（DSA）可明確病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像（MRA）和非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA），經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）也可作為診斷和監(jiān)測(cè)的手段。
1.CT
顯示腦溝和腦池內(nèi)密度增高，腦（室）內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和水腫，增強(qiáng)CT可顯示動(dòng)靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。
2.MRI（磁共振成像）
起病24～48小時(shí)內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，但有助于除外AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。
3.MRA（磁共振血管造影）
可用于篩查頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)血管畸形和動(dòng)脈瘤。
4.腦血管造影
是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈，必要時(shí)行脊髓動(dòng)脈造影。
5.腰椎穿刺
適用于CT陰性、臨床表現(xiàn)典型典型、預(yù)計(jì)顱壓不太高者可謹(jǐn)慎腰穿，可見(jiàn)均勻的淡血性腦脊液。
6.TCD（經(jīng)顱多普勒）
為便捷、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（ICA）近段、MCA、大腦前動(dòng)脈（ACA）、椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）的血流速度；一般而言，血流速度高于120cm/s為中度血管痙攣，高于200cm/s為嚴(yán)重血管痙攣。

蛛網(wǎng)膜下腔出血需要進(jìn)行哪些檢查？

CT 檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血首選頭顱 CT 檢查，可以看到腦溝或腦池內(nèi)白色高密度影即為出血的血液，頭顱 CT 在急性期 1 周內(nèi)陽(yáng)性率比較高，隨著時(shí)間的遷移，顱內(nèi)血液逐漸吸收，頭顱 CT 陽(yáng)性率下降；

腰椎穿刺檢查：若頭顱 CT 陰性，但臨床上高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血可行腰椎穿刺檢查可見(jiàn)腦脊液成均勻血性；

頭顱 MRI（磁共振）：也是確診的主要輔助診斷技術(shù)，可以幫助判斷出血的位置、多少等，在急性期和 CT檢查的準(zhǔn)確性相當(dāng)，在非急性期對(duì)診斷的作用優(yōu)于 CT，對(duì)出血原因的判斷有非常重要的作用，而且無(wú)輻射，適用于孕婦的檢查。但由于很多醫(yī)院沒(méi)開(kāi)展急診核磁，檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者配合度差等原因，限制了磁共振在診斷中的作用。

血管造影（DSA）：血管造影是明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

蛛網(wǎng)膜下腔出血如何診斷？
突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如 CT 證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。

確診蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)盡早行腦血管造影或 CT 血管成像（CTA）檢查。一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，盡快準(zhǔn)備實(shí)施開(kāi)顱夾閉手術(shù)，或血管內(nèi)介入栓塞治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療目的主要是，防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率[1]。
藥物治療

一般來(lái)說(shuō)，首先會(huì)進(jìn)行以下治療：心肺支持；收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），密切監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸功能，評(píng)估意識(shí)水平，必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣；適當(dāng)控制血壓，使卒中風(fēng)險(xiǎn)、血壓升高所致的再出血和腦灌注壓三者之間，得到較好的平衡。
鈣離子阻滯劑。確診后，即應(yīng)開(kāi)始鈣通道拮抗劑治療，以防止血管痙攣，能改善恢復(fù)情況、減少繼發(fā)性缺血。
降顱壓治療。適當(dāng)限制液體攝入量、防止低鈉血癥和過(guò)度換氣等有助于降低顱壓。顱內(nèi)壓增高時(shí)，臨床常用脫水劑降顱壓，例如甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情選用白蛋白。
抗纖溶治療。可推遲血塊溶解和預(yù)防再出血。

放腦脊液療法
用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦室積血擴(kuò)張或出現(xiàn)急性腦積水，經(jīng)內(nèi)科保守治療后癥狀加劇、伴有意識(shí)障礙，或老年患者伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等器官功能障礙而不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。此療法應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。
手術(shù)治療
伴發(fā)體積較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫[1]。
確診蛛網(wǎng)膜下腔出血后，若確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可行介入治療或外科手術(shù)夾閉。

介入治療。是通過(guò)微創(chuàng)方法，在動(dòng)脈瘤體內(nèi)放置彈簧圈逐漸形成血栓機(jī)化，從而阻斷血流或防止血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。介入治療創(chuàng)傷性小，高齡患者和一般情況差的患者容易耐受，術(shù)后恢復(fù)快，缺點(diǎn)是手術(shù)費(fèi)用高。患者術(shù)中可能因?yàn)椴僮饕饎?dòng)脈瘤破裂而死亡，但隨著技術(shù)人員的操作熟練程度提高，該方法逐漸成為中小動(dòng)脈瘤治療的首選。
開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。在直視下，使用動(dòng)脈夾在動(dòng)脈瘤瘤頸處夾閉動(dòng)脈瘤，阻斷血流，避免血流沖擊動(dòng)脈瘤瘤壁而引起動(dòng)脈瘤破裂。該方法直接有效，費(fèi)用相對(duì)較低，對(duì)巨大動(dòng)脈瘤治療效果更佳，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷性大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[2]。

疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸
大部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)過(guò)積極治療，可以完全恢復(fù)。出現(xiàn)后遺癥，主要是由于在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了并發(fā)癥，如癲癇、腦梗死等會(huì)導(dǎo)致肢體癱瘓、智能下降等。約 10% 的患者在接受治療前死亡[3]。

1、盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣。
2、及時(shí)清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道。
3、盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療。
4、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療。
5、運(yùn)送過(guò)程中盡量避免震動(dòng)。
6、轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化。
7、有隨時(shí)進(jìn)行搶救的基本設(shè)施。

及時(shí)治療動(dòng)脈瘤、高血壓，不吸煙、酗酒及濫用可卡因、苯丙醇胺等。如果自己父母、兄弟、子女中有兩人以上出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議做血管瘤篩查。
具體預(yù)防方法如下。

蛛網(wǎng)膜下腔出血如果病因明確，吸收完全后，只需針對(duì)病因治療。例如，動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的患者，進(jìn)行手術(shù)治療后，再出血的可能性很小，不需要長(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行預(yù)防；如果有高血壓，只需要積極控制血壓即可。
高血壓及動(dòng)脈瘤患者，及時(shí)控制血壓及治療動(dòng)脈瘤，不吸煙、不酗酒[4]。
保持心情愉快，避免情緒緊張。
積極查找原因，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確診后行手術(shù)根治。